Para Pacientes con Seguro Medico

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Acuerdo de Asociación en el Cuidado de Healing Hands Ministries

 Healing Hands Ministries se complace en colaborar con usted en su atención médica. Sabemos que la gestión de su salud incluye su participación. Usted, como paciente, tiene el control de su salud. Las decisiones que toma todos los días tienen un impacto en su salud. Su dieta, ejercicio y otras decisiones que toma afectan su salud tanto o más que cualquier médico. Estamos comprometidos a educarlo sobre su salud y trabajar con usted. Tener mejor información y asumir un papel activo puede ayudarlo a tomar decisiones más saludables. Lo alentamos a hacer preguntas y compartir ideas con nuestro equipo de atención médica. Lo alentaremos a que participe activamente en su atención médica tomando las siguientes decisiones acertadas para cada visita que tenga:

  1. Siempre traiga todos los medicamentos que lleva consigo a cada visita. (medicamentos recetados, medicamentos de venta libre, vitaminas y remedios y suplementos a base de hierbas)
  2. Haga una lista con anticipación de las cosas que quizás desee discutir en su cita.
  3. Asegúrese de hacer planes de transporte con anticipación y llegar 20 minutos antes a cada cita.
  4. Asegúrese de hacer preguntas si no entiende algo.
  5. Siga el plan de tratamiento recomendado por su médico.
  6. Tome todos los medicamentos según las indicaciones.
  7. Responder a todas las comunicaciones de la clínica.
  8. Revise las reglas de la clínica, cumpla con las normas y guarde una copia de ellas con sus registros.
  9. Informar sobre cualquier dirección, número (s) de teléfono y cambios de ingresos o seguros.
  10. Aviso con 24 horas de anticipación si no puede asistir a la cita. Si no asiste a la cita o no avisa con 24 horas de anticipación, se cobrará una tarifa de $ 10 por no presentarse.
  11. Si llega tarde a una cita, será reprogramado para la próxima hora disponible.
  12. Los pacientes que no asistan o cancelen sus citas tres veces en un período de 12 meses o cinco veces para los niños menores de 18 años pueden no programar citas futuras por un período de seis meses y serán atendidos en una cita el mismo día. -en base solamente.
  13. Entiendo que mi tratamiento puede fracasar si no sigo las órdenes y referencias del médico.
  14. No hay uso de teléfonos celulares ni carga de teléfonos celulares en la clínica.
  15. HHM se reserva el derecho de rechazar servicios a pacientes que se hayan comportado de una manera que se considere inapropiada. (No coopera, verbalmente abusivo, intoxicado, etc.)

Consentimiento para tratamiento y pago

Por la presente, doy mi consentimiento voluntario para autorizar a los proveedores de atención médica del centro a brindarme servicios de atención médica en las ubicaciones de servicio del centro. Los servicios de atención médica pueden incluir, sin limitación, evaluación física y mental de rutina; pruebas y procedimientos de diagnóstico y seguimiento; exámenes y tratamientos médicos y / o dentales; procedimientos y pruebas de laboratorio de rutina; radiografías y otros estudios de imágenes; administración de medicamentos; y procedimientos y tratamientos recetados por los proveedores de atención médica del centro. Los servicios de atención médica también pueden incluir el asesoramiento necesario para recibir los servicios adecuados, incluida la planificación familiar (según lo definen las leyes y reglamentos federales).

Entiendo que se me pedirá que firme un consentimiento informado por separado para cada vacuna que se me administre y que recibiré una “Declaración de información de la vacuna” (VIS) antes de recibir cada vacuna.

Entiendo que existen ciertos peligros y riesgos relacionados con todas las formas de tratamiento, y mi consentimiento se otorga sabiendo esto.

Entiendo que este consentimiento es válido y permanece vigente mientras sea paciente del centro, hasta que retire mi consentimiento, o hasta que el centro cambie sus servicios y me pida que complete un nuevo formulario de consentimiento.

Entiendo que el pago del servicio médico vence el día de la visita. El pago puede realizarse en efectivo o con tarjeta de crédito. Se deben hacer arreglos financieros / de seguro con el centro antes de cualquier servicio.

Disposiciones de consentimiento

  1. Certifico que he leído y entendido completamente el consentimiento anterior y que los hechos indicados son ciertos.
  2. Me doy cuenta de que, aunque se hará todo lo posible para mantener todos los riesgos y efectos secundarios al mínimo, los riesgos, los efectos secundarios y las complicaciones pueden ser impredecibles tanto en naturaleza como en gravedad.
  3. Entiendo que los proveedores de nivel medio (asistentes médicos, enfermeros practicantes de familia y asistentes médicos capacitados) pueden participar en mi tratamiento y doy mi consentimiento para ello.
    1. Entiendo que se me puede pedir que firme un formulario de consentimiento informado por separado para ciertos tratamientos.
  4. Por la presente doy voluntariamente mi consentimiento para el Tratamiento al Centro.
    1. Autorizo ​​al centro a divulgar cualquier información adquirida en el curso de mi compañía (s) de seguros, otro médico o centro (s) médico (s). Por el presente acepto que soy responsable de dichos honorarios.

Los servicios de telemedicina implican el uso de equipos y dispositivos de videoconferencia interactivos seguros que permiten a los proveedores de atención médica brindar servicios de atención médica a los pacientes cuando se encuentran en diferentes lugares.

  1. Entiendo que se aplica el mismo estándar de atención a una visita de telemedicina que a una visita en persona.
  2. Entiendo que no estaré físicamente en la misma habitación que mi proveedor de atención médica. Se me notificará y se obtendrá mi consentimiento para cualquier persona que no sea mi proveedor de atención médica presente en la sala.
  3. Entiendo que existen riesgos potenciales al usar la tecnología, incluidas las interrupciones del servicio, la interceptación y las dificultades técnicas.
  4. Si se determina que el equipo de videoconferencia y / o la conexión no son adecuados, entiendo que mi proveedor de atención médica o yo podemos interrumpir la visita de telemedicina y hacer otros arreglos para continuar la visita.
  5. Entiendo que tengo derecho a negarme a participar o decidir dejar de participar en una visita de telemedicina y que mi denegación quedará documentada en mi expediente médico. También comprendo que mi denegación no afectará mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro.
  6. Puedo revocar mi derecho en cualquier momento comunicándome con Healing Hands Ministries al (214) 221-0855.
  7. Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica se aplican a los servicios de telemedicina.
  8. Entiendo que mi información de atención médica puede compartirse con otras personas para fines de programación.
  9. Entiendo que este documento pasará a formar parte de mi expediente médico.

Formulario de autorización de autorización de HIPAA

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Tengo entendido que el Congreso aprobó una ley titulada Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (“HIPAA”) que limita la divulgación de mi información médica protegida. Esta autorización se está firmando porque es crucial que mis proveedores médicos entreguen fácilmente mi información médica protegida a las personas designadas en esta autorización para permitirme la ventaja de poder hablar y obtener consejos de mi familia y / o amigos.

Por lo tanto, de conformidad con 45 CFR 164.501 (a) (1) (iv), una entidad cubierta (que sea un proveedor de atención médica según lo definido por HIPAA) tiene permitido divulgar información médica protegida de conformidad con esta autorización válida según 45 CFR Sec. . 164.508.

AUTORIZACIÓN

Yo, ______________________________________, un individuo, por la presente autorizo ​​a todas las entidades cubiertas como se define en HIPAA, incluyendo pero no limitado a un médico, (incluyendo pero no limitado a un médico, podólogo, quiropráctico u osteópata) psiquiatra, psicólogo, dentista, terapeuta, enfermera, hospitales, clínicas, farmacia, laboratorio, servicio de ambulancia, centro de vida asistida, centro de atención residencial, centro de alojamiento y comida, hogar de ancianos, compañía de seguro médico o cualquier otro proveedor de atención médica o afiliado, para divulgar la siguiente información:

Toda la información de atención médica, informes y / o registros relacionados con mi historial médico, condición, diagnóstico, pruebas, pronóstico, tratamiento, información de facturación e identidad de los proveedores de atención médica, ya sea pasada, presente o futura, y cualquier otra información que esté relacionada de alguna manera. a mi salud. Además, esta divulgación incluirá la capacidad de hacer preguntas y discutir esta información médica protegida con la persona o entidad que tiene posesión de la información médica protegida, incluso si soy completamente competente para hacer preguntas y discutir este asunto en ese momento. Es mi intención dar una autorización completa a CUALQUIER información médica protegida a las personas nombradas en esta autorización.

Al marcar arriba, autorizo ​​la divulgación de información, incluidos el diagnóstico, los registros, el examen que se me proporcionó y la información sobre reclamaciones. Esta información se puede divulgar a: ** Leer esto en su totalidad **

TERMINACIÓN

Esta autorización terminará en la primera que ocurra: (1) dos años después de mi muerte o (2) cuando mi revocación por escrito sea recibida por la entidad cubierta. La prueba del recibo de mi revocación por escrito puede ser por correo certificado, correo certificado, fax o cualquier otro recibo que demuestre el recibo real por parte de la entidad cubierta. Esta revocación entrará en vigor a partir de la recepción real de la notificación por parte de la entidad cubierta, excepto en la medida en que la entidad cubierta haya tomado medidas basándose en ella. Esta autorización no se ve afectada por mi discapacidad o incapacidad posterior.

RE-DIVULGACIÓN

Al firmar esta Autorización, reconozco que la información utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte de la persona o personas cuyos nombres están escritos arriba, y la información una vez divulgada ya no estará protegida. por las reglas creadas en HIPAA. Ninguna entidad cubierta requerirá que mis personas autorizadas indemnicen a la entidad cubierta o acuerden realizar cualquier acto para que la entidad cubierta cumpla con esta autorización.

INSTRUCCIONES PARA MIS PERSONAS AUTORIZADAS

Mis personas autorizadas tendrán el derecho de iniciar una acción legal en cualquier forma aplicable contra cualquier entidad cubierta que se niegue a reconocer y aceptar esta autorización para los propósitos que he expresado. Además, mis personas autorizadas están autorizadas a firmar cualquier documento que las personas autorizadas consideren apropiado para obtener la información médica protegida.

DOCUMENTO VALIDO

Se aceptará copia o facsímil de esta autorización original como si fuera un documento original. RENUNCIA Y LIBERACIÓN Por la presente libero a cualquier entidad cubierta que actúe en base a esta autorización de cualquier responsabilidad que pueda derivarse de la divulgación de mi información médica protegida y de cualquier acción tomada por mis personas autorizadas.